+ Cuando la COVID-19 no es la única infección: de mucormicosis y otros hongos
Por Carol Perelman
@carol-perelman
La mucormucosis es una enfermedad tremenda, sumamente agresiva. Por fortuna, poco frecuente y asociada a ciertos factores predisponentes. Subrayo que es importante pero sumamente rara, por lo que este texto busca informar y no debe de alarmar.
Muchos no habíamos escuchado de ella. En general, las infecciones causadas por hongos son algo ignoradas, pero con la reciente ola de casos de COVID-19 en India de pronto los encabezados le asignaron un espacio predominante.
En México, hoy se confirmó el primer caso en un hombre diabético de 34 años, recuperado de COVID-19. Es importante aclarar que no es una infección que se contagia de una persona a otra, y más bien las personas susceptibles la adquieren porque es causada por un hongo cuyas esporas encontramos en el aire, en las tortillas, la composta, en el suelo y en casi cualquier parte. Los hongos son, en sí mismos, un reino, posiblemente el más diverso de los cinco, ya que incluye desde las levaduras que usamos para hacer subir el pan y fermentar cerveza; las setas, tan exquisitas que mezclamos en una omelette; el moho, que rancia un alimento podrido; los champiñones, que brotan con agilidad luego de una tarde lluviosa; los hongos, que tienen efecto alucinógeno con potencial uso terapéutico. y hasta los que enferman al ser humano, como con pie de atleta o uñas amarillentas.
Incluso, ajeno a nuestra intuición, este gran reino, llamado fungi por el ecólogo Whittaker, que lo diferenció del vegetal por no hacer fotosíntesis, es más cercano a los animales que a las plantas; quizás por ello existen tan pocos medicamentos antimicóticos capaces de eliminarlos, porque es difícil encontrar alguna forma de hacerles daño sin lastimarnos a nosotros también. La enfermedad que causa el coloquialmente llamado “hongo negro” es relativamente rara, con aproximadamente 40 casos por año en los Estados Unidos; 13 casos reportados durante cinco años de estudio finalizado en 2004, para el Hospital Juárez de México y, en promedio, afectando a entre 1 y 1.5 personas por millón de habitantes en India antes de la COVID-19.
Sin embargo, al 22 de mayo de 2021, el gobierno indio ya había reportado 8 mil 848 casos de esta infección fúngica, que puede llevar a importantes complicaciones y tiene una altísima tasa de letalidad.
Este hongo oportunista coloniza rápidamente la zona de la cara, nariz, mandíbula, ojos, pulmón e, incluso, cerebro, cuando encuentra un sistema inmunológico comprometido, deprimido, por uso de tratamientos esteroideos, en personas con cáncer, con enfermedades como SIDA o en pacientes con trasplantes de órganos.
También se ha asociado a niveles altos de glucosa en sangre, por lo que se ha encontrado en personas con diabetes tipo 2 no controlada. Por ello se piensa que el origen de los casos de mucormucosis en India se deben al uso inadecuado, y desmedido, de esteroides como tratamiento de la COVID-19, que suprimen al sistema inmune, y a la enorme epidemia de diabetes mal atendida en India, que haría que las personas tengan hiperglicemia. Pero no debe de ser lo único. El medio ambiente está lleno de esporas de distintos hongos. “Una persona puede respirar al día entre mil y 10 mil conidios diarios que están suspendidos en el aire y, sin embargo, no se enferma”, comentó en entrevista el M. en C. Jesús Reséndiz Sánchez, responsable del laboratorio de micología del Hospital Infantil de México "Federico Gómez" y quien me envió estas fotografías del hongo filamentoso mucor tomadas en su microscopio.
“Los hongos como mucor no infectan a cualquier persona. Se requieren ciertos factores predisponentes para que provoquen enfermedad”. El principal factor es la inmunosupresión, por lo que en el contexto del Hospital donde labora el químico Reséndiz, la mucormicosis se ha encontrado principalmente en pacientes oncológicos.
“Cuando hay que identificarlo bajo el microscopio para darle un diagnóstico al médico, lo vemos hialino, transparente, no es de color negro”. Le dicen “hongo negro” no por cómo es, sino por la devastadora necrosis que provoca.
De no detectarse y tratarse oportunamente, provoca la muerte en casi la mitad de los contagiados. “Es sumamente agresivo, evoluciona muy rápido y, aunque sí lo vemos, no es tan frecuente…".
En los últimos cinco años hemos visto aproximadamente 20 casos de mucormicosis en el Hospital y, de éstos, ninguno ha sido en los cerca de 300 pacientes pediátricos que hemos tenido por COVID-19. Solamente uno de nuestros pacientes con COVID-19, que tenía cáncer, tuvo una infección oportunista por hongo, pero fue por Aspergillus, una aspergilosis adquirida en el hospital, no mucormicosis”. Evidentemente, la situación de India es de llamar la atención. Ningún otro país ha tenido el aumento de mucormicosis por COVID-19 de forma tan vertiginosa. El desafortunado caso reportado hoy, el primero en México, en un hombre diabético de 34 años, a un mes de haber superado la COVID-19, en el Estado de México, tiene una agresiva invasión en el ojo, nariz y paladar, que pone en riesgo su vida.
Otro caso único, aislado en Uruguay, fue reportado hace unos días en un hombre diabético de 50 años, recuperado de COVID-19. Ante ello, una revisión sistemática publicada el 21 de mayo en Science Direct encontró que de 101 casos de mucormicosis concomitantes a COVID-19, solo 19 se reportaban en el resto del mundo; la mayoría, 82 casos, habían sido en India tanto en personas con COVID-19 agudo como en recuperados, y en que 80 por ciento de ellos tenía diabetes, 15 por ciento cetoacidosis diabética y 76 por ciento tomando esteroides. Por ello es tan importante que las personas no se automediquen, especialmente que no tomen esteroides sin vigilancia médica y se haga monitoreo de niveles de glucosa en sangre en pacientes internados. Sin embargo, no debe ser lo único. En todos los países del mundo hay personas con COVID-19 que tienen el sistema inmunológico debilitado y que, además, tienen hiperglicemia. Debe haber algo más. Algunos consideran que otras posibles causas de la alta incidencia de mucormicosis con COVID-19 en India podría deberse al uso de cilindros de oxígeno en condiciones de poca higiene, con mascarillas no desinfectadas y usando agua no purificada.
También, el que algunos indios en zonas rurales, incluso en un centro de medicina Ayurveda, estén usando estiércol y orina de vaca untada en el cuerpo, y pociones tomadas hechas con ello, como supuestos tratamientos contra la COVID-19.
Las condiciones de sanidad, malnutrición, el abuso de las cortisonas y excesiva prevalencia de diabetes podrían ser algunos factores, pero “el clima, la gran humedad y calor de India tiene mucho qué ver”, comenta el médico infectólogo Jorge García. “Los factores geográficos, ambientales, influyen para verlo allá y posiblemente no en México.” Pero realmente no sabemos con certeza por qué en México no se ha detectado más que un caso de mucormicosis asociado a COVID-19. Lo que sí, es que en México se han encontrado otros microorganismos oportunistas que se presentan a consecuencia de los tratamientos por esteroides que resultan en inmunosupresión, o bien por las largas estancias hospitalarias, usos de catéteres e intubaciones.
“Algunos pacientes han presentado otras enfermedades infecciosas concomitantes a COVID-19; como neumonías bacterianas, incluso influenzas, pero también enfermedades causadas por hongos como coccidiomicosis, candidiasis y aspergilosis” describió el Dr. Francisco Moreno Sánchez, infectólogo del Centro Médico ABC, “pero mucor, practicamente no.” Sobre ello, la Dra. Lourdes Villa Tanaca, microbióloga de la Escuela Nacional de Ciencias del IPN cuya línea de investigación se centra en la levadura Candida auris, responsable de candidiasis a causa de este patógeno resistente a diversos tratamientos micóticos, comentó sobre la importancia de este microorganismo capaz de causar brotes en centros hospitalarios y seguramente subdiagnosticada en México durante la pandemia de COVID-19.
Incluso, por sus características, la Candida auris fue nombrada este mes por la revista Scientific American como “la posible próxima plaga” y amenaza mundial, y precisamente entre abril y octubre de 2020, un grupo de médicos investigadores del Hospital San José Tec-Salud de Nuevo León encontró candidiasis por esta especie en doce de sus pacientes con neumonías por COVID-19, de los cuales ocho fallecieron. A pesar de su oportunismo y gran transmisión nosocomial, esta candida, como el mucor, infecta también a personas con ciertos factores de riesgo, principalmente inmunosupresión. Los casos tan trágicos de mucormicosis “enfermedad que avanza velozmente y que es causada por los hongos mucorales, que tienen capacidad para destruir toda clase de tejido humano, incluso los huesos”, según el Boletín Epidemiológico número 27 del 2004 de la Secretaría de Salud, “es una enfermedad grave, de curso agudo y muy baja frecuencia”.
Tratada generalmente con anfotericina B y con un debridamiento quirúrgico agresivo de la zona invadida, la mucormicosis muchas veces se resuelve con medidas como la extracción de un globo ocular, o ambos, para prevenir su inminente llegada al cerebro. Sin embargo, como me comentó el médico infectólogo Jorge García Méndez, varios factores podrían ser los que han hecho que no hayan más reportes de pacientes con mucormicosis asociada a COVID-19 en México.
El clima en India, la temperatura y la alta humedad, aunado a la gran densidad poblacional, las pocas medidas de higiene, y a que “India tiene una alta desnutrición y es de los países con más personas diabéticas”, seguramente ha hecho que se presente con tanta prominencia.
“Pero también es posible que sí tengamos más casos de mucormicosis en México pero estén subdiagnosticados porque muchas veces se evitan tomar muestras en pacientes enfermos de COVID-19 para no poner en mayor riesgo al personal médico” y porque, además, las autoridades no están haciendo los reportes oficiales de los casos confirmados por COVID-19 asociándolos a otras condiciones, por lo que no conocemos las estadísticas de las concomitancias; “no sabemos cuantas personas han fallecido teniendo también un infarto, cáncer, enfermedades crónicas, neumonía bacteriana o una infección por hongo”.
Según el Dr. García, posiblemente una enfermedad infecciosa que veremos en México asociada a COVID-19 podrá ser la reactivación de casos de tuberculosis. Sin duda, aún hay muchos misterios de por qué India fue tan golpeado por este “hongo negro”. Esperemos conocer más detalles, ahora difíciles de recabar en medio de la enorme crisis sanitaria que vive aquel país.
Mientras tanto, aquí en México, es fundamental hacer hincapié en conocer con mayor detalle la incidencia de la COVID-19 concomitante con otras infecciones y enfermedades en el país, ser más estrictos con la higiene personal y la limpieza hospitalaria, especialmente en estancias prolongadas; en recalcar la importancia de dar seguimiento a la COVID-19 incluso en personas ya recuperadas; en monitorear frecuentemente los niveles de azúcar (el paciente en México tenía glucosa de 500 md/dl cuando se hizo el diagnóstico del mucor); evitar automedicarse y abusar especialmente de los esteroides para prevenir no solamente la mucormicosis, este destructivo “hongo negro”, sino también otras enfermedades infecciosas por oportunistas, que sí estamos observando con mayor frecuencia en el país: aspergilosis y candidiasis. Es inevitable respirar esporas de hongos pero, como recomienda la Dra. Lourdes Villa Tanaca, “hay que ventilar”. Esto ayuda siempre, también para protegernos de la COVID-19.